我真不是醫二代  260.我否定我自己

類別: 都市 | 都市生活 | 我真不是醫二代 | 號西風   作者:號西風  書名:我真不是醫二代  更新時間:2020-06-06
 
羅唐走進內急診療室,帶著咳嗽掃了眼房間里的幾位醫生:“咳咳,是誰要上呼吸機啊?你們內急又有人要不行了?”

別科的大主任到場,幾個內急小家伙自然要恭敬地叫上一句羅主任。等他坐上王廷的座位后,胡東升便笑著迎了過去,解釋道:“我們只在討論一個病例而已。”

“病例?”

聽到病例兩個字,羅唐第一個想到的就是祁鏡。再看了眼掛著笑臉的祁鏡和一籌莫展的其他人,也就懂了:“你不會在說那個16床吧?他們聽得懂嗎?”

他嘴里的16床就是廣浩基金的第二個病人,先由基金撥出1萬,全權交由丹陽醫院呼吸科治療。這種診斷困難的病人需要反復做檢查,醫保上肯定會超費,所以季廣浩也放寬了限制,允許改做不少自費項目。

不過檢查都需要讓他過目,以季廣浩的人脈,自然會再去找其他專家進行費用監管。

其實不管有沒有人監管,羅唐和祁鏡都不會亂開檢查單。更何況有這么一位大善人肯花錢給復雜病人做診療,羅唐和祁鏡有難題可解開心都來不及,不可能沒事兒找事兒觸他的逆鱗呢。

當然,現在祁鏡手里的那個所謂診斷部只是一個做病例篩選的小隊伍。

對于這類基金扶持的病例只能參與其中,主要大方向上的把控還是得交在各個科室的主任手里。

病人三個月前被紀清篩選了出來,經過幾人的二次和三次篩查,成了最終的幸運兒。一個半月前季廣浩的團隊開始和病人接觸,調查身份和家庭收入情況,結果符合他的要求。

半個月前,祁鏡收到了病人之前的所有病歷。病人因為一些自身原因,前天才到的丹陽,休息了一晚,昨天辦好手續就住進了醫院。今天病人的各項檢查開始穩步進行,這場跨度十六年的多菌種肺炎的診斷工作正式開始。

羅唐來下午在科里開了病例討論會,現在想再找祁鏡聊聊病人的情況。

“你小子又在瞎編什么呢?”

“就是隨便閑聊。”祁鏡把注意力重新放回到16床病人的病歷資料上,反正自己說的這個病例交代得差不多了,完全可以分心出來多看上幾眼。

“閑聊?”羅唐不以為然,“都要上呼吸機了還算閑聊?”

“只是個病例而已。”胡東升笑著說道,“隨便談談想法而已。”

羅唐對胡東升很有期待,特意拍拍他的肩膀,說道:“小胡,你要記住,不是到了萬不得已的時候,別輕易給病人上呼吸機,很多人的肺本來就不好,上了就摘不下來了。”

“道理我懂,可祁哥給的病例......”胡東升一時間不知道該怎么回答,顯得很為難。

羅唐抬手看了看時間,忽然來了興趣:“什么病例,說來聽聽。”

幾人你一句他一嘴地把病例又從頭說了一遍,已經確診了的肺炎病人在做入院宣教和體格檢查前,突發呼吸困難,無法言語。

“既然叫來了呼吸科大主任,那病人的病情還得往前走一步才對。”祁鏡想了想還是搖搖頭,決定不改了,“算了,氧飽和度已經65,再往前就真沒了。”

胡東升看著擺在眼前的情況:“羅主任,你看這病人,還是得上呼吸機吧。”

在有面罩吸氧的情況下,氧飽和度跌到了65,沙丁胺醇加氨茶堿的組合也不起效果。聽診下病人兩肺干啰音越來越多,任誰來了都會先急著把病人搞上呼吸機再說。

不過羅唐的大主任不是大風吹來的,做法上肯定有不同:“就算速尿無效,排除了心衰。這病人還需要排除心梗和肺栓塞,你們沒做心電圖?”

“呼吸科嘛,羅主任你懂的。”

胡東升也在呼吸科待過,病房里只有心電監護,沒常備的心電圖儀。想要做還得去樓上心內科借,一來一回走的還是電梯,肯定快不了。而且病人起病那么急,就算要做心電圖,那也得送進icu上了呼吸機再說。

羅唐清楚內科的情況,不緊不慢地說道:“呼吸機不急,先讓護士給患者做急救霧化,最大限度緩解氣道痙攣,同時再靜推40毫克甲強龍加強抗炎,同時完成心電圖檢查。”

祁鏡點點頭:“布地奈德、特布他林、異丙托溴銨的三聯霧化?”

“對。”

“雖然有一點效果,但呼吸困難并沒有真正緩解。”

羅唐皺起了眉頭,精神高度專注讓他不免又咳嗽了起來:“咳咳咳,心電圖,咳咳,心電圖結果怎么樣?”

“沒有心梗和肺栓塞。”祁鏡說道,“既然羅主任用了心電圖,那病人必須往前走一步了。”

還要往前走......

兩個實習生看著祁鏡,又看了看坐在一旁臉色不太好看的羅唐,實在無法想象病人再往前會是什么樣子。

胡東升和羅唐不一樣,秉承了內急果斷治療的傳統。遇到這種病人,不管做什么總比什么都不做干等著來的好。氧飽和度到了這種程度,而且根本沒有回頭的跡象,要是再對呼吸機有猶豫,病人隨時都會出現嚴重的肺性腦病。

突發的神志模糊,幻覺、譫妄、甚至暈厥、昏迷都有可能發生,再往下就是永久缺氧性腦損傷。

也就是因為肺性腦病的存在,祁鏡才一直卡著氧飽和度的數值。只要往前一步,就算把人救回來了也有可能淪為植物人。

“上呼吸機吧。”胡東升說出了這句話,“先保氧飽和度,其他就等氧飽和度穩定了再說。”

祁鏡等的就是這句話,不過還沒等他宣布胡東升出局,羅唐就開口反對道:“不行,上呼吸機肯定有問題。”

“羅主任,到了這地步沒道理不上呼吸機。”胡東升反對道。

“不對,之前全錯了!”羅唐忽然反應了過來,跳出了祁鏡布置的怪圈,說道,“是診斷錯了,這病人不是肺炎,肯定是其他疾病!”

祁鏡笑了笑:“羅老師,這診斷不可能錯。”

“開玩笑,肯定錯了!”羅唐強調道。

“羅老師,在設定里,這個病人就是你診斷的肺炎,也是你開的住院單。”祁鏡繼續笑著說道,“這病人可是你親自做的診斷,你該不會否認你自己吧。”

這是什么狗屁設定?

不過吐槽歸吐槽,羅唐稍稍糾結了會兒,便沒了思想負擔:“這有什么問題,誰還沒診斷錯過?我一個呼吸科大主任也有錯的時候,反正就是錯了,不可能是肺炎!”

祁鏡點點頭,為他如此“大義滅己”而感到由衷的敬佩:“可惜,您在門診做的診斷沒錯,確實是肺炎。”

羅唐一拍桌面,氣得站了起來,連原本的咳嗽都因為大量分泌的腎上腺素給壓了下去:“我反對自己的診斷都不行?”

“這是游戲設定,你不能改。”祁鏡一本正經地胡說八道。

瑪德!

羅唐心里暗暗罵了一句,眉頭皺的更緊了。

他很清楚祁鏡就是在挖坑,而且是明目張膽地挖,已經懶得掩飾了。

普通住院病人進病房后突發呼吸困難就是第一個坑,一般這種坑也就是本科實習生會踩會迷茫。稍稍有些臨床經驗,接受過急救治療的住院醫生都能應付。

但在應付之前,緊接著的就是第二個坑,病人無法說話。

這個坑看上去很大,其實對有臨床經驗的醫生來說算不得什么坑,一般是針對學習成績不錯但缺乏臨床經驗的人。

的無法說話只是呼吸困難的一種表達而已。

因為呼吸和說話發聲無法同時進行,當呼吸困難嚴重到一定程度,嘴巴鼻子只能完全用于呼吸,根本沒有余力去說話。

當躲過了前兩個,接著便是第三個坑。

常用的呼吸支持治療全部無效,甚至還讓病情愈演愈烈。到了這個時候,普通醫生估計就沒見過這么離奇的事兒,根本沒辦法繼續往下處理。

因為緊挨著的就是最后一個坑。

當一切藥物都無效,面罩吸氧也無效的時候,看著這種跌得比股市走形還夸張的氧飽和度,誰都會想當然地去上呼吸機。羅唐看著祁鏡,直覺讓他看出來呼吸機會是個坑,一個大坑。

這個坑絕對不能踩,一旦踩了后果難料。

但病人的情況又在不停逼著醫生去踩,不踩說不定病情會繼續惡化下去。

如果病人現在就在他眼前,氧飽和度在半小時內從95直接下挫到65,羅唐恐怕早就給病人上呼吸機了。

所以在理論上,他也有很大幾率去踩這個坑。

好在病人不在面前,羅唐還有余力考慮病情的原因。

病人突發癥狀很多,但歸根結底都是一個東西引起的,那就是呼吸困難。那如此單純的呼吸困難又是什么造成的呢?

“沙丁胺醇、氨茶堿、腎上腺和M受體拮抗劑的霧化都上了,還是沒能拉住病人的氧飽和度,說明肺本身出了很大的問題。”

短暫的思考后,羅唐試圖跳出祁鏡圍好的情景怪圈,把病人的癥狀反應從眼前擇出去,只留下一個單純的氧飽和度數字。沒了這些主觀因素影響,他變得更加客觀:“感染、休克、心源性的問題都不會有那么劇烈的反應。”

這句話不僅說通了病人的整個病情,也點透了胡東升:“羅主任的意思,病人是有肺部損傷?”

羅唐點點頭,看向祁鏡:“病人的呼吸音怎么樣?”

“呼吸音弱,有大量散在的干啰音。”祁鏡說道。

“你小子還在用這種帶有歧義的描述文字,就說一句呼吸音弱......人可是有兩個肺,你得把左右都說一說。”羅唐似乎已經知道了答案,還掐準了其中的關鍵,“你小子這個連環坑挖得挺不錯的,連我都差點掉里面。”

這道題終究還是被羅唐看出了蹊蹺,不過這題本來就不是為他準備的。

為了迎合羅唐大主任的實力,祁鏡臨時挖了不少坑,還切掉一個重要信息讓病情來得非常突然:“羅主任,接下去該怎么處理?”

“還怎么處理?”羅唐笑罵道,“把病人門診拍的片子再拿出來看看。”

祁鏡笑著翹起了拇指:“不愧是大主任。”

“少來這套,門診胸片不可能只打了一個肺炎吧。”羅唐說道,“你竟然把胸片上重要的一點抹掉了,這不是逼我誤診嘛。”

祁鏡也是無奈,要是胡東升他或許還不至于做得那么絕。可是對羅唐來說,這個信息一出口,他馬上就會想到病人現在的問題所在:“病人確實是肺炎,右上肺有肺大皰存在。”

聽到肺大皰三個字,胡東升似乎想到了什么,再結合病人一系列的發展過程,不得不嘆道:“自發的張力性氣胸?有基礎疾病的氣胸,難怪進展那么快......”

一旁的實習生聽后恍然大悟:“啊,是氣胸?在氣胸之前刻意放上一個大主任診斷的細菌性肺炎作幌子,還,抹掉了最容易聯想到氣胸的肺大皰,太壞了!”

張力性氣胸是呼吸科的常見病,因為肺部破損造成氣體外泄進胸腔從而壓迫原來的肺,完全從機械上限制呼吸功能。

最常見的就是外傷后導致的張力性氣胸,其次最多見的就是病人自發氣胸。

這些自發氣胸病人里,有一些屬于自身身體原因,還有一些則是因為有基礎疾病的存在。

而疾病中最多見的就是肺炎導致的肺大皰,和慢性肺部疾病造成的肺氣腫。在這兩個基礎疾病中,病人的肺泡被吹成了極度膨脹的氣球,破裂后就會造成氣胸。

因為它癥狀明顯,后果嚴重,一直都是教科書上的重點,也幾乎能做到年年必考。每個醫學生都必須要掌握氣胸分型、診斷要點和治療方法。宋瑤學習還不錯,自然知道張力性氣胸該怎么治療,無非是做胸穿和胸腔閉式引流。

這個病人呼吸困難嚴重,說不定做完閉式引流還需要面罩人工皮球幫忙呼吸。

如果按照正常的病情發展流程,上了兩輪急救藥物,還做了心電圖,病人說不定已經有了一些肺性腦病的癥狀。這時就需要在做完閉式引流的前提下,讓病人上一次呼吸機,徹底解決自主呼吸的問題。

不過氣胸病人的肺只是塊被空氣壓住的海綿而已,海綿本身是好的。當抽走胸腔里的空氣后,沒了壓力,肺就會恢復成原樣,保證呼吸。

“祁學長,你這病例起的也太難太偏了。”

“喂,氣胸可是呼吸內科必考的內容。”

宋瑤看了眼一旁的羅唐,說道,“可是連羅主任都沒能想到,我怎么診斷的出來。”

“羅主任能得到的線索肯定要比你們少。”

祁鏡強調道:“你只要能跨過前兩個坑,做到胡東升說的一半內容,我說不定會考慮一下你的要求。而胡東升只要能多考慮一點,想到去復查病人原先的胸片,我就會告訴他有合并肺大皰。畢竟住院單只有巴掌大的地方,住院理由上也就夠寫個主要疾病,不可能把所有情況都寫在上面,沒去復查病人胸片完全是你們的問題。”

宋瑤雖然耍了點小性子,但也通過這個病例知道了些東西。

原本她還以為祁鏡和自己只是有些臨床經驗上的距離,這個距離不至于太大,爭取一下總能彌補上的。可在這短短十多分鐘的討論里,宋瑤又有些看不清這個男人。

他腦子里到底存了多少東西,一個病例哪兒該挖坑哪兒該拿來做幌子張口就來。不僅在癥狀上邏輯自恰,還得有讓大主任能認可的正確答案。

要是讓她來想,恐怕最多就掰扯出一個肺炎合并哮喘和心衰。

“所以上呼吸機之前得看看病人的呼吸困難是不是氣胸引起的。”祁鏡做著帶教的工作,到這時候也不忘教導他們,“知道為什么氣胸的時候上呼吸機會加重病情嗎?知道如果張力性氣胸后上呼吸機會是個什么結果嗎?”

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