不走公務員的分配監察制度，醫改永遠改不好
6月9日，主持召開國務院常務會議，確定了深化公立醫院薪酬制度改革的措施，包括：合理增加醫院薪酬總量；對公益任務重、承擔科研教學任務的公立醫院適當給予傾斜；內部分配模式可向關鍵和群眾急需的崗位、業績突出的醫務人員傾斜。
“廣大醫務人員守護著人民生命健康，在抗擊疫情中作出了突出貢獻。許多醫務人員日常工作量之大超乎想象，令人尊重。”總理在會議上說。
薪酬分配可向幾類醫生傾斜，
低年資醫生、編外人員薪酬需提高
據國務院“中國政府網”消息，當天會議的決定，涉及“各地對公立醫院整體薪酬的分配”“公立醫院內部對醫務人員薪酬的分配”兩方面：
1.完善公立醫院薪酬水平決定機制。
有關部門要在確保群眾就醫整體負擔不增加等基礎上，動態調整公立醫院薪酬水平。
對公益任務重、承擔科研教學任務等公立醫院適當給予傾斜。
各地要綜合考慮不同層級不同性質醫院工作量、服務質量等因素，合理增加薪酬總量。
2.落實公立醫院內部分配自主權。
統籌考慮薪酬總量及相關因素，繼續完善崗位績效工資制度。
也可結合實際，自主確定其他更加有效的內部分配模式，向關鍵和群眾急需的崗位、業績突出的醫務人員等傾斜，推動更好解決大病重病等方面看病難問題。
適當提高低年資醫生薪酬水平，統籌考慮編內外人員薪酬待遇。
此消息引起了許多醫生站APP用戶的熱烈討論：
據悉，早在2009年，中共中央、國務院就發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，要求實行綜合績效考核和崗位績效工資制度。
2016年，提出了“兩個允許”，即允許醫療衛生機構“突破現行事業單位工資調控水平”，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后“主要用于人員獎勵”。這次發言被視作為公立醫院薪酬制度改革指明了方向。
然而，從近日國務院發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》等文件內容可以看出，雖然近年部分地區和醫院積極探索工資制度改革，取得一定的進展，但尚未達到建立適應行業特點的人事薪酬制度的要求。
6月4日，《關于推動公立醫院高質量發展的意見》要求落實5年前提出的“兩個允許”
“形勢要求薪酬制度必須得改了，否則未來可能導致公立醫院醫護人員隊伍的不穩定。”昨日，陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才為“醫學界智庫”撰寫《總理：確定深化公立醫院薪酬制度改革！》一文稱。
專家：薪酬改革迫在眉睫，
仍缺具體細則
徐毓才指出，長期以來，我國醫護人員的收入與付出并不對等。2016年到2017年，中國醫師協會對全國14.62萬醫師進行問卷調查，以此形成的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示，各級醫院醫師每周工作時間在50個小時左右；三級醫院醫師平均年收入8.6萬，二級和一級的則不到7萬；正高級職稱醫師平均收入10.8萬。
“醫療行業的特點是：培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重，應當得到合理的薪酬。”6月7日，國家衛健委體制改革司司長許樹強公開表示。
“一般看來，與制造業員工相比，醫務人員的收入不算太低。但是，就職業的要求和風險來看，醫務人員的收入是明顯偏低的。”針對總理的最新發言，《北京青年報》稱，不良的薪酬分配制度，是導致醫務人員行為失范、工作熱情降低，以及公立醫院人才流失最主要的原因。長此以往，將會加重患者負擔，醫患糾紛則不斷出現。
總理也表示：“要通過此次薪酬制度改革，加快促進相關配套制度改革，推動更好解決大病重病等方面看病難問題。”
《總理：確定深化公立醫院薪酬制度改革！》顯示，回扣、紅包、提成等灰色收入一度在很大程度上彌補了醫護人員陽光收入的不足，但也在某種程度上“阻滯”了薪酬制度改革的步伐。不過，隨著近年帶量采購，全面取消藥品加成，打擊商業賄賂、欺詐騙保和醫保支付制度改革等措施的強力推行，醫生的灰色收入有所減少。
加之新冠疫情期間，國人親眼見證了醫護人員的辛苦付出，“來自最高層的強有力信號：新醫改走到今天，薪酬制度改革已經到了不得不加快節奏的時候了。”上述文章稱。
然而，除了醫生的“灰色收入”阻滯，公立醫院薪酬改革的進程還受種種因素影響。如醫院績效工資總量依賴于醫院自身創收，醫院便會以經濟收入考核為標準，給各科室發放績效工資；績效工資總量針對編制內員工，實際卻會發放給全體職工，導致分配額度被擠壓，難以充分調動醫務人員積極性等。
“對一些財政撥款不夠、收益狀況又不好的低收入醫院來說，對薪酬制度進行改革，解決不了他們面臨的困境。醫護人員可以通過薪酬改革而提高工資的期待，但醫院可能付不出來，或者無法承擔改革必需的成本。”徐毓才在文章中坦言。
對此，在增加財政投入空間較小的前提下，《北京青年報》建議有序放開醫療市場，鼓勵民間投資者投資設立民營醫院和參與公立醫院混合所有制改革，與此同時將工作重心轉向行業監管。
“仍然缺乏操作層面上的具體實施細則。”對于薪酬改革，徐毓才撰文稱，受制于地域經濟發展水平和政府撥款程度的差異，不同公立醫院之間、不同崗位之間、不同年資之間、不同科室之間以及編制內外人員之間的差距如何建立合理的比例等問題，仍待進一步明確。
妊娠和產褥期vte（1/2）
靜脈血栓栓塞癥（VTE）是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的統稱。深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢，少數見于腸系膜靜脈、上肢靜脈、頸靜脈或顱內靜脈系統；若血栓脫落阻滯于肺動脈則會導致肺栓塞。孕產婦發生深靜脈血栓形成、肺栓塞的風險以及因靜脈血栓栓塞癥導致的死亡率均明顯高于正常人群。近年來，隨著人們生活方式的改變和我國生育政策的調整，高齡孕產婦、肥胖和妊娠并發癥或合并癥日趨增多，妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發病率明顯增高，嚴重威脅孕產婦的生命安全。篩查靜脈血栓栓塞癥的高危因素并進行早期預防，可以有效降低其發病率。然而，我國不同地區、各級醫療機構對靜脈血栓栓塞癥的防治策略和認知水平參差不齊，因此，制定適合于我國國情的妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的防治規范尤為必要。
中華醫學會婦產科學分會產科學組在參考中華醫學會外科學分會血管外科學組、英國皇家婦產科學院（RCOG）、加拿大婦產科醫師協會（SOGC）、澳大利亞昆士蘭衛生組織（QLD）、美國婦產科醫師協會（ACOG）、美國胸科醫師學會（ACCP）等制定的靜脈血栓栓塞癥防治相關指南的基礎上，結合高級別臨床研究證據和我國實際情況，組織全國的產科專家多次討論并編寫我國首個《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》，旨在指導和規范妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的篩查、診斷、治療及預防。
一、妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥概述
（一）靜脈血栓栓塞癥的流行病學現狀
與非妊娠婦女相比，妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發病率增加45倍。國外數據顯示，妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的總發生率為0.6/10001.8/1000，其中分娩后第1周是發病風險最高的時期。妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥中，深靜脈血栓形成占7580，發生率為1.0/10001.3/1000，肺栓塞的發生率為0.2/10000.4/1000。中國香港瑪麗醫院的數據顯示，深靜脈血栓形成的發生率為0.4/1000，肺栓塞的發生率為0.07/1000。
（二）妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發病機制及相關風險因素
問題1：妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發病機制如何？
推薦及共識
1‑1妊娠期及產褥期特殊的生理與解剖學變化致靜脈血栓栓塞癥發生風險增加。（證據等級：專家共識）
妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發生、發展與該時期特殊的生理和解剖學變化密切相關，這些變化會增加血栓栓塞的風險，包括雌、孕激素水平升高，凝血系統的改變（凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ和纖維蛋白原等促凝血因子增加，抗凝血因子蛋白S、蛋白C等減少），血小板功能活化，血液瘀滯，血管損傷，子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈，妊娠期和產后活動能力下降等。以上改變使機體具備了靜脈血栓栓塞癥形成的“三要素”（高凝狀態、血流速度緩慢、血管壁受損），從而增加了血栓栓塞性疾病發生和發展的風險。
問題2：妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的危險因素有哪些？
推薦及共識
2‑1妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的發生與合并相關危險因素的多少及程度密切相關，危險因素越多、危險程度越高，發生靜脈血栓栓塞癥的風險越大。（證據等級：專家共識）
靜脈血栓栓塞癥的發生與許多危險因素相關，在妊娠期及產褥期生理性改變的基礎上若再合并相關的危險因素，發生靜脈血栓栓塞癥的風險會明顯增加。根據不同危險因素的特征，歸納為四大類：
（1）靜脈血栓栓塞癥或靜脈血栓栓塞癥史：包括既往有靜脈血栓栓塞癥病史、經過治療后目前仍存在的靜脈血栓栓塞癥等；
（2）存在與靜脈血栓栓塞癥發病相關的合并癥：活動性自身免疫性或炎癥性疾病、腎病綜合征、心力衰竭、1型糖尿病腎病、鐮狀細胞病、惡性腫瘤等；
（3）暫時性危險因素：妊娠期間外科手術、妊娠劇吐、卵巢過度刺激綜合征等；
（4）產科及其他危險因素：靜脈血栓栓塞癥家族史、高齡、產次、肥胖、截癱或長時間制動、全身性感染、多胎妊娠、子癇前期、剖宮產術、產程延長、死胎、嚴重產后出血或大量輸血等。
二、妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥的診斷
問題3：如何早期識別妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥？
推薦及共識
3‑1出現下肢疼痛、腫脹需高度警惕深靜脈血栓形成的發生。（證據等級：專家共識）
3‑2出現頸部脹痛、意識淡漠、頭痛嘔吐等癥狀，需警惕頸靜脈和顱內靜脈系統栓塞。（證據等級：專家共識）
3‑3出現呼吸困難、胸痛、紫紺等癥狀，需警惕肺栓塞的發生。（證據等級：專家共識）
約90的妊娠期及產褥期深靜脈血栓形成發生在左下肢，且以髂靜脈和股靜脈為主。多數深靜脈血栓形成患者早期無癥狀或臨床表現缺乏特異性。最早和最常見的臨床表現為患側下肢疼痛、腫脹，伴或不伴皮溫升高和紅腫。髂靜脈血栓形成除了下肢腫脹外，可伴或不伴腰腹部、臀部或背部疼痛。患側的小腿圍與對側相差2cm時，應高度警惕深靜脈血栓形成的發生。少數患者出現頸部脹痛、頭痛、意識淡漠等神經系統癥狀，要警惕頸靜脈和顱內靜脈系統的栓塞。深靜脈血栓形成的癥狀和體征缺乏特異性，但一旦出現下肢疼痛、腫脹等情況時應引起警惕，應與妊娠期及產褥期的生理性改變相鑒別，積極排查深靜脈血栓形成。
多數肺栓塞患者癥狀不典型，臨床表現具有多樣性但缺乏特異性。其中呼吸困難最常見，其次為胸痛、咳嗽、紫紺及下肢疼痛、腫脹，少見休克、暈厥及心律失常，但一旦發生常提示嚴重肺栓塞，導致孕產婦死亡的風險極高。
