最終診斷  365.男的?女的?

類別: 都市 | 都市生活 | 最終診斷 | 號西風   作者:號西風  書名:最終診斷  更新時間:2021-04-04
 
一個以理論和經驗總結為主的醫學研討會,內容又是充斥了各種化驗單數值和生命體征的內科,過程自然會枯燥乏味。要不是臺下那些醫生平時就和這些數據打交道,恐怕聽上沒多久,上下眼皮就會抱在一起。

上午三個小時的研討會悄然落幕,到了不足一小時的午休時間。

會議中心有餐廳和休息室,提供不少食物。不過醫學研討會的時間向來緊張,原本的高檔自助餐也提供自選盒飯,為一些時間不夠的醫生省去了不少麻煩。

不過這一小時全拿來吃飯就太可惜了,呂文烈和下一講的嚴虹變著法給那些同行們出了道題。

對于從事危重癥急救的醫生們來說,沒什么比一個病情發展奇特、情況進行性加重的危重病例更下飯了。而這場由近百名醫生邊吃飯邊聊的病例討論,就成了他們午休的消遣。

呂文烈作為親歷者負責匯報了病史。

病人在兩年前被鄰居發現暈倒在地,呼之不應,連忙叫來了救護車,送往最近的米國紐約大學朗格尼醫學中心。

到醫院時病人血壓只有74/48,心率128,呼吸30。縱觀病人全身能看出明顯水腫,皮膚蒼白濕冷,個別部位還出現了花斑,嘴唇指甲帶有紫紺,是一個很明顯的休克狀態。

“那么典型?基本上休克該有的癥狀她都有了。”一位副高吃著手里的盒飯,笑著說道,“對了,老呂,這人的性別到底什么情況?我看她胸部的雙乳還在,怎么說是男的呢?”

呂文烈喝了口茶,然后賣起關子,安心坐在前臺吃上了他自己的東西。

畢竟是個非常有意思也很可惜的病例,當時整個醫療中心急診好幾名醫生都找不到病因,最后只能眼睜睜看著病人死去。他覺得還是讓臺下那些同僚扮演一次接診醫生,重新診療一次比較有意思:“這個呢我就不說了,你們自己慢慢想吧。”

性別難分的情況在臨床上并不少見,最多的就是兩性畸形的問題,臨床上大致分為真、假兩種兩性畸形。

想要明確診斷要分三步走,第一步做體檢和腹腔B超確定內外生zhi器的情況,然后做染色體檢查,最后再確定體內激素水平。等檢查報告到手后,醫生就會根據實際情況為病人重塑性別。

猜男女是個有意思的事情,往往帶有很多的不確定性。

一聽呂文烈這么說,剛才發話的那位副高連忙接了話,說道:

“從這張照片上,能明顯看到陰jin的隆起和雙乳,從臉和骨盆來看表現得更像一個女性。如果是假兩性畸形,這種假男真女體征在醫學生理上應該定為女性。但呂老師卻說病人是男性......”

“那么真兩性畸形呢?”旁邊有人開口問道。

“如果是真兩性畸形,那陰jin不可能隆起得那么夸張。”

“厲害啊老許,你不是專研多器官衰竭的嘛,什么時候對兩性畸形那么熟悉了?”

這些同僚嘴里的老許是明海第七人民醫院的急診醫生,一直在急診一線工作,再兩年就能升主任了。他往嘴里扒了兩口飯,笑呵呵地解釋道:“也是碰巧沒事兒翻翻嘛,急診什么都遇得到,多復習一點遺傳的臨床知識沒什么壞處。”

這位老許的分析沒錯,僅從表象來看,這個男病人和真假兩性畸形都沒什么關系。

不過在臺下那些醫生看來,猜測性別只是道開胃菜,隨便聊聊就行了。急診永遠是救人優先,遏止住病人的休克才是最重要的。

因為從常規的醫學認知來看,休克和人的性別沒什么關系。

所以老許對于性別的猜測沒有持續多久,周圍就開始出現了其他聲音:“他的性別和全身休克癥狀沒什么關系吧,還是專注于休克本身比較好。”

老許點點頭,很同意這種說法:“休克無非那幾樣檢查,血常規、心電圖、肝腎功能、血氣分析和電解質。”

他剛說完,臺上的呂文烈便公布了這些檢查的結果:“血常規白細胞8.9,中粒81,心電圖很明顯的竇速,血氣里氧飽和度93,典型的代謝性酸中毒。肝腎功能里膽紅素、血肌酐、谷丙谷草兩個肝酶全都升高。”

檢查結果和病人的體征一樣,完全符合休克的表現,接下去便是及時糾正和尋找病因了。

“不知道病人有沒有體溫?有沒有外傷史,全身有沒有紅疹。”

老許的一連三個問題,包含了三大休克的病因。發熱對應感染性休克,外傷對應失血性休克,紅疹對應的就是過敏性休克。

這些看似非常敏銳的臨床思維在這些大佬面前卻是小兒科,早已經刻在了骨髓里。在坐的都是有十幾年乃至幾十年臨床經驗的專家,一見病人,這些東西就會像條件反射一樣從腦海里蹦出來。

呂文烈說道:“有發燒,38.7度。”

“現在能初步確定是感染性休克。”老許說道,“血常規是典型的細菌感染,糾正休克的同時直接診斷性用藥。”

“嗯,先上三代頭孢或者左氧看看效果。”

“最好阿奇霉素、泰能和萬古都備著。”

他們畢竟是各自醫院急診的骨干甚至頂梁柱,實力是毋庸置疑的。短短不到三分鐘的時間,幾人就已經完成了診斷到治療的全過程。

但當那些醫生已經把目光放在了感染灶的部位上,甚至開始著手開設各種檢查單據尋找感染灶的時候,不一樣的聲音出現了。

倒數第三排靠走廊的四個位置上坐著四位年輕人,其中就有一位舉斷了他們的思路:“那個,呂老師,我覺得在病人的性別方面還有待商榷。”

“性別?”

“怎么話題又繞到性別上去了。”

“性別和休克有什么關系?”

周圍的醫生紛紛投去目光,看向那四人。他們年輕得讓人驚訝,基本都在2530之間,乍一看都是剛本科畢業沒多久的樣子,就連碩博有沒有畢業都還不一定呢。

雖說這次研討會本身沒設門檻,但講解和討論的內容一早就已經公示,水平和平時的小會議有明顯差距。

醫院不可能派廢物來占據寶貴的名額,至少這些年輕人的實力肯定不差。但臨床急救更吃經驗也更看重經驗,所以年資幾乎就代表了一切。對他們來說,被這樣的年輕人打斷討論節奏是件讓人很不舒服的事兒。

但畢竟是外院醫生,不看僧面看佛面,訓斥是不可能的,只能進行善意的提醒:“性別之前就已經討論過了,現在我們開始考慮感染性休克的感染灶,請跟上思路。”

“是啊,年紀輕輕有沖勁敢挑戰權威是好的,但最好在我們碰壁了之后再站出來,這樣效果才最好。”

“哈哈哈,老李,你可真夠直接的。”

“我說的是實話。”

“好了好了,有不一樣的聲音是醫療界之福,什么都聽上級醫生的多沒意思。”

“我也沒不讓他說話......”

這個場面似曾相識,上一次還是在丹陽醫院的大會議室里。當時站起身發言的是祁鏡,而這次充當反駁急先鋒的則是紀清。

紀清很清楚自己和周圍那些專家們的差距,如果是他接手了這個病人,也會和絕大多數人一樣。或許也會對病人的性別感興趣,但不至于想的太深,只要不出現大的轉折,救治重心會永遠放在休克上。

但現在并不是在工作,他面對的其實是一道病例題。這個東西是人為創造出來的,或者也可以說是經過了人為的改造。其他人或許因為自身地位的原因對它不熟,但在丹陽醫院內急干活的這幾位可是太熟悉了。

尤其是紀清,從去年夏天就不斷地在踩坑。

所以一看呂文烈看照片時的眼神和說話時的語氣,紀清的潛意識就告訴他,病人的性別是個非常要命的條件。

按出題人想要達到某種效果的心理,但越和主題不太想干的東西,往往越會成為關鍵。而且在場都是急診的老油條,處理過的休克沒一百也有好幾十了。呂文烈不可能拿一個普通休克來做文章,幾項條件匯合到一起,性別就成了重要的前提。

周圍的醫生不懂,但呂文烈卻是眼前一亮。

放魚餌入水自然是希望小魚能盡快上鉤,紀清能看出性別的重要性,就說明魚上鉤了。接下去便是看準魚掙扎的勁頭,選擇放線還是拉線。

呂文烈笑著問道:“來的人實在太多了,全國各地都有,很多我都不認識,還想請問你叫什么名字?”

“紀清,紀律的紀,清水的清。”

“哪家醫院的?”

“丹陽市的丹陽醫院。”

丹陽醫院在全國范圍內也算有點名氣,帶了這層標簽后紀清自然也多了份底氣。呂文烈對第一位注意到性別問題的人非常感興趣,連忙問道:“你說病人的性別有待商榷?”

“嗯。”紀清點點頭。

“難道病人的性別能左右休克嗎?”

“這......”

紀清其實并不知道里面的內在聯系,支持他起身搶話的無非是一種直覺,一種時刻被祁鏡訓練后的直覺。這個過程可不簡單,不僅耗費了大量看文獻讀病例的時間,還輸掉了大把鈔票,代價是巨大的。

“這只是我的一種直覺。”

“直覺?”

“直覺可不能當飯吃。”

“如果你是接手病人的醫生,以國內醫療資源,120綠色通道的醫生對危重癥病人的比例能有1:1就不錯了。”老許不太同意紀清的觀點,“當病人只能依靠你一個人的時候,你的腦子必須全神貫注在休克上才對。”

事兒確實是該這么辦,但紀清依然堅持:“我覺得如果按照普通的休克思路走,病人很可能出問題。而且他皮膚、頭發和指甲都在脫落,我覺得是個極其嚴重的感染。”

“表皮脫落確實是個不常見的癥狀,難道是皮膚病?”

“應該是某種感染吧。”

“或許是因為表皮脫落才導致的感染。”

“這點很難說清楚。”

紀清聽著他們的分析,解釋道:“我之前有位同事和我說過一個病例,也是全身皮膚、毛發和指甲的脫落。最后檢查得知,致病菌其實是體表寄生的表皮葡萄球菌,一種機會致病菌。”

說到這兒,周圍有不少人開始默默點起了頭。

如果是機會致病菌,那就有可能是免疫系統出了問題。如果把問題向HIV上靠,那病人的性別確實有一定的診斷意義。

“你的意思是他得了HIV?”

“如果是HIV那就說得通。”

這時紀清愣在了原地,腦海里忽然涌進了一些奇奇怪怪的東西。這種突然出現的變化,讓剛才沒能徹底想通的地方加上某種特殊的東西,彼此之間出現了關聯。

他聽著周圍人的討論,連連搖頭:“不,不是HIV。”

“那是什么?”

“如果真的是表皮葡萄球菌,那HIV是最有可能的。”

紀清猶豫了片刻,把剛想到的東西小心翼翼地加入到原本的思路之中,然后說出了自己的想法:“我剛才忽然有了一個懷疑的對象,或者說懷疑的行為。但這有一個大前提,那就是病人的性別。必須要確定病人的性別,我的這種猜測才有成立的可能性。”

“你這云里霧里說的什么東西?”

“直接說答案,到底男的還是女的?”

“是啊,來個痛快的。”

紀清現在才知道靈光乍現是個什么感覺。

他又在腦海里把剛才和胡東升、高健以及徐佳康討論后的東西都理了一遍,然后看向臺上的呂文烈,笑著說道:“呂老師說的沒錯,是男的。”

“那是哪種兩性畸形?”

老許最近一直在看遺傳書,對這種畸形的印象很深,馬上反駁道:“剛才我們都分析過了,兩性畸形可沒法解釋這些完全相反的特征啊。”

“對,如果一上來就把病人看成是兩性畸形,確實沒法解釋。”紀清繼續說道,“因為他原本就是個正常人。”

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