最終診斷  348.踢館(4)

類別: 都市 | 都市生活 | 最終診斷 | 號西風   作者:號西風  書名:最終診斷  更新時間:2024-01-22
 
紅斑狼瘡是個自身免疫性疾病,病程從起病伊始直至死亡,是個確確實實的不治之癥。

不過在醫學不斷發展的當下,就算無法根治病因有時候也有變通的辦法。盡量控制病情發展,阻止疾病癥狀給人體帶來的傷害。如今的紅斑狼瘡生存率得到了極大的提升,十年存活率可以高達80以上。

不過在十多年前,這依然是個極其麻煩的疾病。

除去一部分癥狀不典型和輕癥患者,大量的系統性紅斑狼瘡病人,終其一身都在承受累及全身的炎癥癥狀。皮膚紅斑紅疹、頭痛、周圍神經炎、各類肺泡肺間質炎、貧血、乏力、淋巴結腫大、全身水腫、皮膚瘙癢、心肌炎、心內膜炎、心包炎......

幾乎能考慮到的地方都有可能受到自身免疫大軍的侵害。

“系統性紅斑狼瘡應該也是誤診。”祁鏡說道,“病人除了咳嗽之外,其余的sle癥狀一個都沒有。況且sle最常見的肺泡炎、細支氣管炎、肺間質炎,在王平石的胸片里也是一個都不支持。”

對于sle,這些骨科醫生了解的并不多,沒什么發言權。不過感染卻是外科常見并發癥,長期臥床的肺炎見得太多了。

祁鏡這段話明顯引起了不小的爭議。

臺下有幾個醫生對祁鏡的寫法非常不認同,小聲討論后便說道:“這兒寫“感染加重?”不合適吧,我記得病人在服用了激素之后咳嗽就消失了,是很明顯的非感染性的肺部炎癥,怎么能說感染加重呢?”

“對啊,非感染性的肺部炎癥,最常見的就是自身免疫性疾病導致的各種肺炎。”

“如果用逆向思維來逆推,我倒是覺得sle的判斷沒什么問題。”

“是啊,如果真要是感染,激素用了那么長時間,咳嗽怎么可能一直銷聲匿跡?”

這些其實就是祁鏡最早對這個病例感興趣的東西,要是沒有這個環節,王平石的病反而簡單了。

祁鏡看了他們一眼,問道:“按你們的意思是,咳嗽這個癥狀消失了病就好了?”

幾個人相視而笑,覺得這并不難判斷,甚至都算不上是個問題:“難道不是嗎?”

“倒也不是治好了,而是癥狀有所緩解,說明治療的大方向沒有錯。”

這就是典型的外科思維,還是剛入門沒多久的那種。臺下這些外科醫生或許因為科內的競爭激烈,一股腦把技能點全加在了手術操作上。他們手上功夫了得,但內科不是接骨拆骨上鋼釘,靠手沒用,得靠腦子。

祁鏡聽后只能看向天花板,長吐一口濁氣:太難了。

好在辦公室里不止這些小醫生,像霍志業這樣的副高其實早就已經脫離了外科入門階段,多少還是懂祁鏡的意思。臨床那么多疾病,不可能全都一刀切,總會有些意外情況。

“一個普外手術,病人胃疼,胃鏡檢查是個胃癌。”祁鏡騰出了一個空地畫了個簡單的半身人,然后在肚子上畫了個圈,舉例說道,“手術很成功,做了胃大部切除,但這就完了?”

“完了吧......”

“手術很成功不就是完了嗎?”

霍志業明白祁鏡的意思,回頭看了看他們,皺眉罵道:“豬腦子,那是癌!腫瘤手術那么簡單?”

經這么一罵,這些醫生才反應過來。癌不是骨折,不是哪兒疼治哪兒那么簡單,還需要做淋巴結清掃,還需要術后做放化療。

“現在胃切了,應該干嘛?”祁鏡轉身就成了高年資的外科醫生,說道,“是不是得把胃切開看看癌到底有多大,周圍是不是有浸潤,有沒有破裂出血,有沒有周圍淋巴結轉移。如果這些都沒問題,難道就能保證病人治好了嗎?”

話說到這個份上,這些骨科醫生要是再反應不過來就說不過去了,因為骨科專治的骨癌其實就是其他癌癥轉移后的結果。

里面不乏原位癌被及時完整切除的,也不乏原位癌根本就不嚴重的,甚至有些原位癌縮小了,但沒過多久就從骨頭里鉆了出來。

癌細胞就是這么狡猾,現在看來王平石的病情也是這樣。

“你的意思是19床的肺部感染轉移到了骨頭里?”

“這......”

經過祁鏡的解釋,一院這些醫生開始慢慢接受了他的觀念。只不過因為傳染方面知識的匱乏,從呼吸道轉移向骨骼的感染,他們印象里只有一個:結核菌。

討論兜兜轉轉,最后又回到了結核菌身上。

“可這到底是不是結核啊?”

“這結核也太奇怪了,結核菌素試驗是陽性,但異煙肼、利福平治療都無效,難道是對這兩種都耐藥的結核菌?”

這時倒是沉默了好一會兒的謝宗培開了口:“如果算上呼吸道的感染,把病史看成一個完整的整體,那看著倒是像諾卡菌。”

“諾卡?”

“什么諾卡?”

聽著周圍疑惑重重的聲音,謝宗培沒有問他們而是看向了祁鏡:“同學,你知道諾卡菌嗎?”

祁鏡點點頭,作為當年國內傳染科的風云人物,諾卡菌自然是他研究的對象:“諾卡菌是一種革蘭陽性菌,會引起局部性血液播散的化膿性感染。”

謝宗培沒想到這個孩子竟然對一種少見致病菌那么了解,驚訝之余自然不能丟了骨科的面子。他拿出了王平石以前的一些檢查報告又重新看了一遍,邊看邊說道:“這個菌在國內不多見,檢出率也不高。”

大主任在臨床工作了那么多年,自然見多識廣。

知識儲備就是這樣,平時或許想不起來,但經旁人這么一解釋或者提醒,那些被塵封的記憶就會一個接著一個地冒出水面。

“那還是十多年前,我還是副高的時候,去了米國一家醫院的骨科進修大半年。”謝宗培說道,“有個病人就是有肺部感染,同時合并了骨骼以及淚腺的一些病變。檢查了很長時間,最后檢出的病菌就是諾卡菌。”

之前那些年輕醫生還不知道王平石病情的嚴重和復雜性,還會反駁祁鏡兩句。但現在聽到謝宗培說出的這個菌后,終于意識到這個病例已經超出了他們的能力范圍。

一個完全不了解的細菌,連革蘭陽性還是陰性都不知道,怎么聊下去?

不止是他們,包括霍志業在內,那些副高也對諾卡菌沒什么印象。畢竟不是教科書上教授的內容,上了臨床后全靠同僚交流和遇到相關病例。而骨科遇到骨骼感染的病例本來就不多,而骨骼感染里他們見過的就只有一個結核而已。

諾卡菌成了繼續王平石病例討論的敲門磚,不懂的人就會被無情地拋棄掉。就算是討論發起人霍志業這時候也不能幸免,只能坐在一旁看著。

“謝主任說的諾卡菌確實很有可能。”

祁鏡之前也考慮過這個菌,慢性感染,首先攻擊的就是呼吸系統,然后經過血源轉移向身體各處。最常見的就是腦子和骨骼,看上去和王平石的情況非常相似。

“諾卡菌除了攻擊骨骼和大腦外,還會進入皮膚,形成皮下結節和膿腫。”

謝宗培從病歷夾里又抽出了好幾張紙,其中最重要的就是一張治療腰部腫塊破潰的記錄單:“王平石在之前也確實有過這種情況,基本有八九成的可能性了。”

大主任都這么說了,周圍的醫生們雖然不會阿諛奉承,但也不會有什么異議。

而且最關鍵的,病人情況確實就和謝宗培說的諾卡菌相似,他們這點知識量根本沒有反駁的理由和能力。

“謝主任,現在要不要再做個痰培養和咽拭子。”李信又拿起筆,準備在醫囑單上再填一筆。

“不急不急。”

謝宗培笑著看了看手表的時間,雖然離下午開會的時間越來越近,但他卻非常享受病例討論時你來我往的感覺。而且他很清楚,在王平石身上,能和他打擂臺的恐怕就只有面前這個孩子了。

謝宗培看向站在臺上的祁鏡,忍不住還是開口問了一句:“同學,你覺得我的診斷怎么樣?是不是要比激素副作用導致的骨質疏松來得靠譜啊?”

祁鏡點點頭同意他的說法,不過視線卻沒有投過去,而是凝固在了記錄板上:“確實靠譜多了,大主任不愧是大主任。”

“那是不是可以下個高度疑似?”

謝宗培對自己的表現非常滿意,話語充滿了自信同時還有余力和祁鏡玩起了角色互換:“等x光片、咽拭子、痰培養全出了報告后,我們再慢慢討論諾卡菌的治療方法。”

與急診常用的診斷性治療不同,他說的這種是最穩妥的處理方式,也是很標準化的一套感染治療流程。只不過祁鏡卻不贊同:“謝主任,諾卡這個判斷很有意思,只不過王平石應該不是諾卡菌感染。”

“不是諾卡?”

謝宗培前一秒還笑呵呵的臉瞬間又沉了下來。

對于諾卡菌,他雖然嘴上說有八成把握,但其實心里早就認定了是這個菌。因為在癥狀方面實在太像了,先行呼吸系統感染,然后轉移到骨骼和皮下。當年米國那個病人就是如此,雖然沒有皮下腫塊,但骨骼里確實發現了骨質破損的癥狀。

“理由呢?”被一再反駁,謝宗培沒辦法再沉住氣了,“沒理由可不能亂說啊。”

“理由其實不算少,最主要的問題在于諾卡菌引起的是皮下淋巴結腫塊,并不是真正意義上的皮膚腫塊。”

祁鏡看了看謝宗培面前的病歷夾,說道:“謝主任可以看一看01年病人的普外門急診換藥記錄,上面明確寫明了病人得的是皮下腫塊。破潰后里面能發現大量褐灰色的壞死組織,足足換了小半年的藥才慢慢痊愈。”

隨著祁鏡的解釋不停遞進,謝宗培的眉頭越皺越緊。

直至最后,這個看上去和自己兒子差不多大的小醫生給了謝宗培最后一擊:“而且最重要的一點,謝主任,諾卡菌是化膿性感染,進入骨骼后造成的是膿腔,不可能只有單純的破壞而已。”

“膿腔?!”

他見過諾卡菌感染的病人,但也就此一例而已,當時聽了會診結果就轉入了傳染病醫院,謝宗培并沒有參與最后的治療。國內對諾卡菌雖然也有報道,但這類病人首診都是呼吸科,然后由呼吸科鑒別后直接治療,根本到不了骨科的手里。

幾句話的功夫,謝宗培藏了十多年的知識被敲了個粉碎。

這已經不是打不打擂臺的問題了,他對祁鏡的這番解釋根本沒法下判斷。思考了很久最后只能做出決定,叫會診。

在遭到質疑后,謝宗培沒了自信,同時也沒法判斷祁鏡所說內容的真實性。到了這一步,他只能求助外力:“小李,去叫呼吸科主任以及皮膚傳染科的主任一起來會診。”

李信連連點頭,起身走到了電話跟前撥下了電話號碼。

一旁會診電話打了出去,而這邊白熱化的討論仍然在繼續。謝宗培依然覺得自己的諾卡菌有勝算,就算諾卡菌產生的化膿性感染,和胸片上顯示的不同,也依然不能完全排除。

“謝主任,其實我覺得并不需要叫會診。”祁鏡尷尬地笑了笑。

其實他很想說,這兩位來了也沒什么用,但覺得這么說多半會被人趕出去,所以就臨時收了嘴,沒說出口。

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