六、苯丙胺類物質中毒
苯丙胺類化合物主要有苯丙胺、甲基苯丙胺、二亞甲基雙氧苯丙胺,是較強的中樞興奮劑,本類藥物治療劑量與中毒劑量接近,易發生中毒。
1.中毒藥物確認的方法
1)有過量使用或誤用苯丙胺類藥物史。
2)急性中毒以中樞神經系統表現為主。
3)血、尿和胃內容物檢測有苯丙胺類藥物存在。
2.急性中毒表現
興奮、精神體力活躍、動作快而不準確,焦慮、緊張、驚惶、攻擊傾向、震顫、意識紊亂、眩暈。
嚴重中毒可見譫妄、躁狂、幻覺、偏執型精神分裂、心動過速、呼吸增強、血壓或高或低、高熱、大汗淋漓、昏迷、心律失常、顱內出血、循環衰竭,甚至死亡。
3.救治措施
對癥支持治療為主。
1)口服中毒,未發生驚厥者催吐,藥用炭混懸液洗胃;發生驚厥者先控制驚厥再行洗胃。
2)口服氯化銨或給予維生素C酸化尿液促進毒物排出。
3)極度興奮和躁狂患者給予氟哌啶醇。
4)高血壓和中樞神經系統興奮者給予氯丙嗪;顯著高血壓給予硝普鈉等血管擴張劑。
5)選用地西泮或短效巴比妥類藥物控制中樞興奮及驚厥。
七、急性乙醇中毒
1.中毒藥物確認的方法
1)明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。
2)呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味。
3)在上述兩項的基礎上檢測血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度超過11mmol/L(50mg/dl)。
2.急性中毒表現
1)興奮期
眼部充血、面部潮紅或蒼白、眩暈、欣快感、啼笑無常、易感情用事、無憂無慮、有時行動天真、有時粗魯無禮、或談論滔滔、或靜寂入睡等。
2)共濟失調期
興奮后,患者的動作逐漸笨拙、身體不穩、步態蹣跚、神志錯亂、語無倫次、咬詞不清等。
3)昏睡期
沉睡、呼吸緩慢而有鼾聲、顏面蒼白、皮膚濕冷、心率加快,血壓、體溫下降,或有嘔吐,大、小便失禁,偶有腦水腫。如有延腦受抑制,因而發生呼吸衰竭和循環衰竭,甚至引起死亡。
小兒攝入中毒劑量后,一般無興奮階段。可出現高熱、休克、顱內壓升高等。
3.救治措施
1)由于酒精吸收迅速,催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。
2)嚴重者,靜脈注射50葡萄糖注射液100ml,胰島素20U;同時肌內注射維生素B1、維生素B6及煙酸各100mg,以加速乙醇在體內氧化,促進清醒。以后根據病情,可每68h重復注射1次。適當補充維生素C有利于酒精氧化代謝。
3)促酒精代謝物美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑,并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶(ADH)活性下降;加速乙醇及其代謝產物乙醛和酮體經尿液排泄,屬于促酒精代謝藥。每次0.9g靜脈滴注給藥。
5)急性酒精中毒應慎重使用鎮靜劑,煩燥不安、過度興奮者,可用小劑量苯二氮卓類藥;有驚厥者可酌用地西泮、10水合氯醛等。勿使用嗎啡及巴比妥類藥物,防止加重呼吸抑制。
6)血液透析可用于病情為重或經常規治療病情惡化患者。
4.常用解毒藥和拮抗藥的作用原理、選擇和臨床應用
納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制,并能促進乙醇體內轉化,縮短昏迷時間,有催醒作用。
八、瘦肉精中毒
痩肉精(藥品通用名為克侖特羅)屬強效β2受體激動劑,可引起交感神經興奮,治療量下呈松弛支氣管平滑肌的作用,體內存留時間長。此藥物化學性質穩定,加熱到172℃才分解。患者可通過食用含痩肉精的動物內臟或肉類導致中毒。
1.中毒藥物確認的方法
1)發病前進食含有痩肉精的動物內臟或肉類。
2)交感神經興奮相關癥狀如心悸、心動過速、多汗、肌肉震顫等。
3)血、尿、胃內容物中有克倫特羅藥存在。
2.急性中毒表現
中毒病情輕重與進食量有關。
輕度中毒見心悸、眼瞼部肌肉震顫。重度中毒出現惡心、嘔吐、四肢骨骼肌震顫,心電圖表現竇性心動過速,可見室性早搏、ST段與T波波幅壓低。
3.救治措施
1)輕度中毒,停止飲食,平臥,多飲水,靜臥后可好轉。
2)重度中毒,催吐、洗胃、導瀉;監測血鉀,適量補鉀;口服或者靜脈滴注受體阻斷劑如普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾等。
兒童急性感染性腹瀉病
診療規范(2020年版)
腹瀉病是多種病原、多種因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的一組疾病。急性感染性腹瀉病指病程在2周以內、由病原微生物感染引起的腹瀉病。急性感染性腹瀉病發病率高、流行廣泛,嚴重危害兒童健康。近年來,隨著發展中國家口服補液鹽(ORS)的廣泛應用、母乳喂養率提高、營養和衛生保健措施改善,該病致死率明顯降低,但仍是我國兒童常見病及5歲以下兒童的主要死亡原因之一。目前,在治療過程中還存在抗菌藥物應用不合理和過多經靜脈補液等問題。為此,國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局組織相關學科專家,結合我國國情,制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規范(2020年版)》,以進一步提高我國兒童急性感染性腹瀉病的診治水平。
一、主要病原體
病原包括病毒、細菌、真菌和寄生蟲(見附表1),其中以病毒感染,尤其是輪狀病毒感染最為常見。
二、臨床表現
(一)共同臨床表現。
1.消化道癥狀。大便性狀改變,如稀糊便、水樣便、黏液便、膿血便;大便次數增多,每日3次以上,甚至10~20次/日;可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲不振等。
2.全身癥狀。如發熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡,甚至驚厥、昏迷、休克,可伴有心、腦、肝、腎等其他器官系統受累表現。
3.水、電解質及酸堿平衡紊亂。包括不同程度的脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈉或高鈉血癥,也可有低鈣血癥、低鎂血癥。
(1)脫水。依據丟失體液量、精神狀態、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進行脫水程度的評估,脫水程度分為輕度、中度、重度(見附表2)。根據血清鈉水平分為等滲性脫水(130~150mmol/L)、低滲性脫水(<130mmol/L)和高滲性脫水(>150mmol/L),以前兩者多見。
(2)代謝性酸中毒。表現為呼吸深快、頻繁嘔吐、精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷等。
(3)低鈉和高鈉血癥。可有惡心、嘔吐、精神萎靡、乏力,嚴重者可出現意識障礙、驚厥發作等。
(4)低鉀血癥。如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂等。
(5)低鈣血癥和低鎂血癥。主要表現為手足搐搦和驚厥,營養不良患兒更易發生。脫水、酸中毒糾正過程中或糾正后出現上述表現時,應考慮低鈣血癥可能。補鈣治療無效時應考慮低鎂血癥。
(二)常見病原體所致急性感染性腹瀉病的臨床特點。(見附表3)
三、輔助檢查
(一)糞便常規。
為急性感染性腹瀉病的常規檢查。霍亂弧菌感染時,暗視野顯微鏡檢查可見呈流星樣運動的弧菌。阿米巴原蟲感染時,鏡下可見含紅細胞的溶組織內阿米巴滋養體。真菌感染時,大便涂片可見孢子、菌絲。
(二)糞便細菌培養。
黏液膿血便或大便鏡檢有較多白細胞者,應行糞便細菌培養;出現急性水樣便的免疫功能正常患兒無需常規行糞便培養。
(三)其他病原學檢測方法。
如酶免疫分析、直接免疫熒光分析、核酸擴增技術或分子序列分析檢測等。(常用病原學檢測方法見附表4)
(四)血培養。
以下情況應做血培養檢查:疑似膿毒癥或腸源性發熱;有全身感染中毒癥狀;原發或繼發免疫功能低下;3個月以下嬰兒;有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發熱疫區旅游或接觸過來自疫區、患不明原因發熱性疾病的旅游者。
(五)其他。
如血常規、血生化、血氣分析及心電圖等。意識改變或驚厥患兒除檢測血糖和電解質外,可酌情完成腦脊液、頭顱CT或MRI檢查。有急腹癥表現者,應行腹部B超和/或腹部立位片等檢查。
四、診斷
病程2周以內,大便性狀改變,大便次數比平時增多,即可診斷急性腹瀉病,有發熱等感染表現者,應首先考慮急性感染性腹瀉病。根據大便性狀和鏡檢所見,結合發病季節、年齡以及流行情況可初步估計病因,病原學檢查可協助明確致病原。需同時完善血氣分析和血生化,評估有無脫水及其程度、性質,以及有無酸堿失衡和電解質紊亂。
五、鑒別診斷
(一)水樣便鑒別。
1.導致小腸消化吸收功能障礙的疾病。如乳糖酶缺乏、葡萄糖半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發性膽汁酸吸收不良等,可根據不同疾病特點選擇大便酸堿度、還原糖試驗、大便鉀、鈉及氯離子測定、基因檢測等檢查方法加以鑒別。
2.食物蛋白誘導的腸病。最常見過敏原是牛奶蛋白、大豆、雞蛋等。癥狀多在1歲內出現,表現為攝入可疑食物數天后出現嘔吐、腹瀉,水樣便為主,可伴有貧血、低蛋白血癥、維生素K缺乏等。回避可疑食物癥狀緩解,攝入可疑食物后癥狀重現可考慮本病,食物激發試驗和小腸黏膜活檢對診斷有幫助。
(二)膿血便鑒別。
常由各種侵襲性病原感染所致,僅憑臨床表現難以區別,應進行大便病原檢測。還需與下列疾病鑒別。
1.急性壞死性小腸結腸炎。中毒癥狀重,高熱,嘔吐,大便初為水樣便,繼而轉為暗紅色、果醬樣或赤豆湯樣血便,腹脹重,常伴休克。腹平片和腹部B超可見小腸局限性充氣擴張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。
2.食物蛋白誘導的直腸結腸炎。多見于純母乳喂養的6個月以內嬰兒。主要表現為腹瀉,大便性狀多變,可呈稀便或稀糊便,常見黏液便和血便。患兒一般狀態好,腹部觸診無陽性發現。回避可疑食物癥狀好轉,重新進食可疑食物后癥狀反復者應高度懷疑,食物激發試驗有助于確診。
3.食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征。常見過敏原是牛奶蛋白、雞蛋、大豆等。嘔吐、腹瀉是常見臨床表現,呈水樣便或稀便,如病變累及結腸可出現血便。急性發作患兒,嘔吐出現在攝入食物后4小時內,24小時內可有腹瀉,重者可有不同程度脫水。容易誤診為急性感染性腹瀉病。回避可疑食物癥狀緩解、攝入可疑食物后癥狀重現可考慮本病,食物激發試驗有助于診斷。
4.炎癥性腸病。是一組原因尚不清楚的非特異性慢性腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結腸炎、克羅恩病,主要表現為腹瀉,多為粘液血便,伴腹痛、體重減輕、發熱、貧血、生長發育遲緩等全身表現。部分伴有關節病變、虹膜睫狀體炎、結節性紅斑等腸外表現。初發病例易被誤診為急性感染性腹瀉病,需綜合病史、體檢、內鏡、影像學及病理學檢查明確診斷。
六、病情嚴重程度評估和入院標準
(一)病情嚴重程度評估。
1輕型。以胃腸道癥狀為主,無脫水及明顯全身中毒癥狀。
2中型。胃腸道癥狀較重,并出現輕、中度脫水和或有全身中毒癥狀。
3重型。胃腸道癥狀重,重度脫水和或有明顯的全身中毒癥狀。
(二)入院標準。
經口服補液治療失敗,伴中重度脫水、電解質紊亂、酸中毒和或全身感染中毒癥狀重、休克,有消化道外器官或系統受累的患兒應住院治療。