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妊娠肥胖控制45
肥胖患者應至少在妊娠后的前3個月繼續服用葉酸。
問：建議肥胖孕婦如何補充葉酸？
答：與所有孕婦一樣，肥胖癥患者應在妊娠早期持續每日補充葉酸，直到妊娠3個月[37]。建議每日補充葉酸0.，依情況可以補充更高劑量[37，43]。
問：肥胖孕婦有必要補充維生素D和其他營養素嗎？
答：由于維生素在脂肪組織中沉積，肥胖婦女患維生素D缺乏癥的風險更高[92]。因此，盡管缺乏強有力的證據支持補充維生素D可以改善妊娠期肥胖婦女的預后，為確保肥胖女性有充分的維生素D，謹慎建議肥胖女性每天補充安全劑量的維生素D[37，43]。在決定是否補充維生素D時，應考慮母親的情況(如飲食或陽光照射)和現有資源。某些地區或飲食攝入有限的女性可能需要額外補充特定營養素或多種營養素。這可能包括適當的補充預防貧血的鐵劑、維生素B12或葉酸、預防子癇前期的鈣、碘等[44，64]。
對做過減肥手術的婦女，需要在妊娠期間對其營養狀況和胎兒生長進行更密切的篩查和監測。她們應該向營養師咨詢有關營養的需求，并在可能的情況下，由營養師主導這方面的診療。
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問：有減肥手術史的婦女妊娠期有何風險？
答：如前所述，有減肥手術史的婦女在妊娠期間存在大量維生素和礦物質缺乏的風險，并且妊娠并發癥的風險較高[43，56]。
問：對有減肥手術史的孕婦如何進行營養方面的管理？
答：她們應該在妊娠期進行適當的營養及其相關方面的監控，并在可能的情況下接受由營養師主導的診療[37，43]。還應得到充裕的營養補充以滿足她們的特殊營養需求，從而有益于營養支持[37，55]。
應告知所有肥胖婦女肥胖和妊娠期過度增重對妊娠期、分娩和長期健康的風險，包括她們和她們子代非傳染性疾病的風險。
應向所有妊娠早期的肥胖孕婦提供準確和容易獲得的肥胖相關風險的信息，以及如何將風險最小化。
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問：超重和肥胖對母嬰的不良影響有哪些？
答：最近的證據表明，妊娠并發癥的風險中有近可歸因于孕產婦超重或肥胖。在中低收入人群中，超重和肥胖引起妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓和子癇前期的人群發生率在1435之間[93]。肥胖婦女應獲得關于妊娠期肥胖相關風險以及管理這些風險選擇的準確和容易獲得的信息。妊娠期肥胖對母親的風險包括心臟代謝疾病(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病)、敗血癥、靜脈血栓栓塞、死產、早產、巨大兒和阻塞性睡眠呼吸暫停；對于胎兒，包括先天畸形或不良出生結局，包括嬰兒死亡[33，44，62，9398]。
應告知女性一些染色體異常的篩選過程在肥胖癥中效果不佳。
問：孕婦肥胖會影響產前篩查的效果嗎？
答：肥胖影響掃描完成和圖像質量，從而影響胎兒異常的檢測[99，100]。肥胖女性應該意識到，某些形式的篩查可能會因高BMI而效果不佳[37，46，101，102]。
考慮到緊急剖宮產的風險，應建議個體化的分娩方式。
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問：決定肥胖孕婦的分娩方式時應注意什么？
答：肥胖不是剖宮產的指征；然而，肥胖母親需要緊急剖宮產和重復剖宮產的風險可能會增加[98]。考慮到所有其他因素，對所有孕婦都應建議個體化的分娩方式[43]。
所有產前保健機構都應該有明確的多學科方法對肥胖孕婦進行臨床管理，包括妊娠相關并發癥的識別和治療。
在可能的情況下，醫療機構應明確規定肥胖孕婦的管理方式。在做出診療決策時，醫療資源的多少和所需設備的有否應該成為考量內容，尤其是對BMI≥40的女性。
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問：對醫療機構在肥胖孕婦的管理方式和設備上有何建議？
答：在做出診療決策時，應考慮到醫療資源和所需設備，應完成環境風險評估并記錄。提供助產服務的醫療機構應該有一個主要列表，記錄肥胖孕婦診療所需的設施和設備，包括像大椅子或輪椅這樣的設備。每個實踐場所應該在規劃中考慮到這點，并與其設置特點、存儲空間和可用資源相一致。醫療設施應盡可能適當地自我排查和風險評估[37，46，61]。測量妊娠晚期婦女的體重可能有助于制定適當的產房資源規劃。這包括有特定重量限制的設備、手動操作以及額外或專業人員的需求，包括手術區人員[37，44，46，86，103，104]。評估中需要充分考慮建立靜脈通路和麻醉的困難，并討論和記錄分娩的麻醉計劃。如發現潛在的重大困難，醫護人員應考慮進行多學科討論[37，103]。在可能的情況下，BMI≥35的婦女在妊娠期間應該至少向產科醫生咨詢一次（注：其他國家有可能只是有助產師、家庭醫師接生）[86]。
多胎妊娠的肥胖婦女需要加強監測，并可能獲益于咨詢母胎醫學專家。
問：為什么多胎妊娠的肥胖孕婦更需監測？
答：多胎妊娠會增加妊娠并發癥的風險，并且進一步增加與妊娠期肥胖相關的風險，包括子癇前期、妊娠期糖尿病和早產[43]。
所有BMI≥30的孕婦應在妊娠早期篩查糖尿病。
問：為什么BMI≥30的孕婦應在妊娠早期篩查糖尿病？
答：妊娠并發癥的早期發現和治療有助于減輕其對母嬰健康的近期和遠期影響[27]。所有孕婦都應該根據當地和管理的實踐指南進行妊娠期糖尿病篩查[26，105]。有關孕前糖尿病和妊娠期糖尿病的識別、診斷和治療的更多信息，請參見FIGO《妊娠期糖尿病的診斷、治療、管理實用指南》[26]。孕前糖尿病和妊娠期糖尿病都可以在妊娠任何時期被發現，但后者最多見在妊娠24周之后[26]。因此，常規篩查一般在妊娠中期，即妊娠2428周之間進行。
應盡量使用適當大小的袖帶測量血壓。第一次使用的袖帶尺寸應記錄在案。
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問：超重和肥胖的人測量血壓應注意什么問題？
答：袖口的大小影響血壓的準確性，特別是對那些超重和肥胖的人[106]。袖口太小可能會過高估計血壓，導致不必要的醫療干預[107]。在可能的情況下，所有的血壓測量都應使用適合女性手臂周長的袖帶[108]。
問：妊娠期增重情況會影響血壓的測量嗎？
答：美國健康協會和其他臨床實踐指南建議，中上臂圍大于33cm時使用大袖帶[27，106]。因此袖帶的大小也應與妊娠期增重一起考慮，并根據需要進行調整[109]。使用的袖帶尺寸應在第一時間記錄在案，以便在整個妊娠期進行標準化評估[37，46]。然而，臨床醫生必須采取務實的方法，利用現有資源開展工作。這意味著當做不到改變袖帶的大小時，應繼續遵循當地的標準做法。
為了預防子癇前期，對于有其他中高危險因素的肥胖女性，建議在妊娠早期預防性服用阿司匹林。
問：對肥胖孕婦預防子癇前期是如何建議的？
答：在最近發表的指南中，Poon等人建議所有孕婦在妊娠后的前3個月內接受子癇前期篩查，至少使用平均動脈壓和產婦風險指標[27]。肥胖，特別是BMI≥35，被認為是子癇前期孕婦的中等危險因素[86]。肥胖女性且有一個或更多額外的中等子癇前期危險因素(首次妊娠、產婦年齡40歲、有子癇前期家族史、多胎妊娠)的孕婦，在符合當地指南的條件下，可在妊娠早期(≤16周)每日服用阿司匹林直至分娩[27，110]。在醫療資源較為豐富的地方，FIGO子癇前期篩查的最佳做法包括額外的風險評估，如子宮動脈搏動指數、胎盤生長因子和血清妊娠相關血漿蛋白A，盡管目前還需要進一步的證據來證明這些生物標志物在所有人群和種族中的適用性并確定它們在改善早發型子癇前期預測方面的附加作用。因此，這些建議對中低收入國家的相關性尚不確定，不同國家應按照當地現有的設施和選擇來修改這些建議[27]。
問：預防子癇前期的阿司匹林用量多少適宜？
答：現有證據表明，阿司匹林在預防子癇前期方面存在劑量反應效應，根據系統綜述和meta分析，建議最低劑量為100mg[111]。對于高風險子癇前期的孕婦，應該考慮每天大約150mg的劑量[27]。
臨床醫生應該意識到，在妊娠前或妊娠早期BMI≥30的婦女有一個預先存在的風險因素，可能導致妊娠期間發生靜脈血栓栓塞。應評估產前和產后靜脈血栓栓塞的風險。
問：肥胖孕產婦需要預防靜脈血栓嗎？
答：產婦高體質指數是妊娠期和產后靜脈血栓栓塞的危險因素[61，112]。應根據地方和國家的指南，考慮對肥胖女性進行預防血栓的處置[103，113115]。這可能包括應用藥物預防血栓，應根據母親的體重給予適當的劑量[37，44，46，103，104]。
條件允許，BMI≥35孕婦的胎兒大小應通過超聲追蹤評估，因為這類孕婦的宮高測量準確性不高。
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問：肥胖孕婦的胎兒評估，測量宮高還是超聲檢查更準確？
答：從妊娠24周開始，建議每次產前檢查時都對胎兒宮高進行連續測量，以提高對小于胎齡兒的預測[37]。但需要注意的是，嚴重肥胖(BMI≥35)孕婦的宮高測量可能更不準確[37，43]。在可行情況下，可對嚴重肥胖孕婦的胎兒進行超聲的追蹤評估[37]。包括評估妊娠3538周時的胎兒體重和胎位[86]。
由于肥胖會增加死產的風險，如果胎動減少，建議在妊娠晚期加強胎兒監護。
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問：為什么要加強胎動減少孕婦的胎兒監護？
答：胎動減少的孕婦，其死產的風險隨著產婦BMI的增加而增加。因此，對于那些胎動減少的肥胖孕婦，應加強胎兒的監測[43，116]。
≥30的女性出現心理健康問題的風險更高，包括焦慮和抑郁。醫療專業人員應提供心理幫助，篩查“安危”和抑郁，并在適當情況下尋求進一步的支持。
問：為什么肥胖孕婦要進行焦慮和抑郁的篩查？
答：心理健康是全球女性的重心[117]。BMI≥30的女性焦慮和抑郁的風險增加[118，119]。一些研究表明，孕婦體質指數與妊娠期抑郁癥之間可能存在劑量反應關系[120]。因此，應該對肥胖女性進行妊娠期焦慮和抑郁的篩查[37，44，121，122]。
問：抑郁狀態的孕婦還可以進行生活方式的干預嗎？
答：心理健康問題并不一定是妊娠期生活方式干預的禁忌證。先前的樂觀隨機對照試驗發現，產前抑郁狀態與堅持健康飲食和鍛煉之間沒有關聯[123]。
問：產后也要進行焦慮或抑郁篩查嗎？
答：如果女性在妊娠期間接受過焦慮或抑郁篩查，也應在產后進行進一步篩查[124]。
問：為什么建議肥胖婦女進行配偶暴力篩查？
答：配偶暴力也與肥胖有關[125，126]。經歷過配偶暴力與體重增加有關，抑郁情緒會進一步增加體重[127]。因此，建議肥胖婦女也要接受配偶暴力篩查。
由于胎死宮內風險增加，建議BMI≥35的孕婦在妊娠410周時引產。
問：對于BMI≥35的孕婦，如何選擇分娩時機？
答：肥胖婦女擇期引產可降低剖宮產、巨大兒和新生兒并發癥率，且不會增加不良妊娠結局的風險[37，103，128，129]。肥胖婦女可能需要更長的引產時間，并需要促宮頸成熟和應用更多的縮宮素[130]。為了降低胎死宮內風險，對于BMI≥35的孕婦，應考慮在妊娠410周進行引產[86]。
問：決定分娩方式應考慮哪些因素？
答：關于引產或擇期剖宮產的決定應與孕婦單獨討論，應考慮到臨床具體情況和其他方面因素[37]。疑似巨大兒也可以考慮引產，因為肩難產或新生兒骨折反而減少，新生兒體重也較低（注：產前高估體重而致）[37，131]。
